Uttjänt it-utrustning fick patientregister att krascha – "Datastörningen orsakade fara för patienterna"

Olycksutredningscentralens rekommendationer är inte riktade till Helsingfors och Nylands sjukvårdsdistrikt, utan till Social- och hälsovårdsministeriet. Ministeriet ska se till att alla sjukvårdsdistrikt håller it-systemen i skick och förbereder sig för undantagssituationer.Bild: Kristoffer Åberg

För drygt ett år sedan orsakade ett datafel stor osäkerhet och långa köer vid Helsingfors och Nylands sjukvårdsdistrikt. Olycksutredningscentralen har utrett orsakerna bakom datastörningen och kommer med rekommendationer till hela sjukvårdsbranschen.

En omfattande datastörning inträffade vid Helsingfors och Nylands sjukvårdsdistrikt (HNS) den 7-8 november 2017. Störningen ledde till att läkarna hade svårt att få laboratorieprov eller röntgenbilder. Åtminstone en operation fick ställas in. Personalen tog till papper och penna för att skriva upp alla patientuppgifter och hålla reda på tidsbokningar.

– Det får inte vara så att ett helt datasystem slutar fungera när en enda komponent går sönder. I det här fallet var det en switch som gick sönder, säger Veli-Pekka Nurmi, direktör vid Olycksutredningscentralen.

En switch används för att styra datatrafik mellan olika apparater och enheter i ett nätverk. Switchen sjöng på sista refrängen och det visste HNS om. Den hade använts i åtta år utan avbrott och var tänkt att bytas ut redan tio månader innan datahaveriet. Men uppdateringen blev uppskjuten.

Till en början fungerade systemet bara långsamt, men när it-personalen försökte starta om systemet gick en komponent sönder i switchen.

– Den allvarligaste störningen drabbade patientdatasystemet Uranus. Men störningen gjorde också att trådtelefoner och andra system sattes ur spel. Det här ger en bild av hur beroende systemen är av varandra, säger Kai Valonen utredningsledare vid Olycksutredningscentralen.

17 000 personer var inloggade i datasystemet när det kraschade. Störningen drabbade alla patienter under två dagars tid. Enligt Olycksutredningscentralens uppskattning påverkade systemkrashen drygt 5 000 patienter. Enligt Valonen äventyrades patientsäkerheten, men ingen person kom till fysisk skada.

– Det här ledde till att läkarna var tvungna att arbeta med bristfälliga uppgifter om patienterna. De visste till exempel inte vilka läkemedel som patienterna var allergiska för.

Olycksutredningscentralen rekommenderar att Social- och hälsovårdsministeriet ser till att alla sjukvårdsdistrikt har uppdaterad utrustning och ökar sin beredskap för liknande avbrott.

Veli-Pekka Nurmi säger att rekommendationerna gäller för alla branscher som är beroende av it-system: till exempel energibolag och vattenkraftverk.

– Jag har min bakgrund inom kärnkraftsindustrin. Där har man reservsystem och man vet vad man ska göra om någon kritisk komponent går sönder. Inom sjukvården visade det sig finnas brister i planeringen, säger Nurmi.

Helsingfors och Nylands sjukvårdsdistrikt är en samkommun med ansvar för den specialiserade sjukvården. 24 olika kommuner är med i samkommunen.

I ett pressmeddelande skriver HNS att man har tagit lärdom av händelsen. Man har sett över och förbättrat både tekniken och beredskapsnivån.

Olycksutredningscentralens rekommendationer

Olycksutredningscentralen rekommenderar att Social- och hälsovårdsministeriet ska ange vilka it-system som är mest kritiska för patientsäkerheten.

De rekommenderar ytterligare att Social- och hälsovårdsministeriet ser till så att alla aktörer inom hälso- och sjukvården underhåller och förnyar sina it-system och deras komponenter. Behovet av uppdateringar bör uppföljas kontinuerligt.

Enligt Olycksutredningscentralen bör sjukhusen förbereda sig på undantagssituationer. Sjukhusen borde planera och öva på att agera vid liknande situationer.

Dessutom rekommenderar Olycksutredningscentralen att Social- och hälsovårdsministeriet sammanställer information om händelser som påverkar patientsäkerheten. Enligt Olycksutredningscentralen är det viktigt att ta lärdom och dela med sig av lärdomarna inom hela branschen.